日中一時支援 新規
送信者情報
送信者名
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送信者メールアドレス
事業所名
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基本情報
事業所名のふりがな(ひらがなのみ)
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運営主体（バックアップ施設・病院 （法人名））
郵便番号(半角数字とハイフン(-)のみ)
住所
電話番号(半角数字とハイフン(-)のみ)
FAX番号(半角数字とハイフン(-)のみ)
メールアドレス
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最寄りの交通機関
サービス情報
提供サービス（複数選択可）
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レスパイト（者）
レスパイト（児）
タイムケア
サービス提供日時
利用料・実費等
定員
事業の内容（活動・作業等の内容）（1000文字以内）
事業所の特徴・PR（1000文字以内）
添付ファイル
送信データが大きい場合、複数回に分けての送信も検討してください。
パンフレット（30MBまでのPDF形式のみ）
見出し写真（事業所の外観写真など見出しになるもの）（1MBまでのJPEG形式のみ）
略地図（1MBまでのJPEG形式のみ）
写真1のタイトル
写真1のファイル（1MBまでのJPEG形式のみ）
写真2のタイトル
写真2のファイル（1MBまでのJPEG形式のみ）
写真3のタイトル
写真3のファイル（1MBまでのJPEG形式のみ）
写真4のタイトル
写真4のファイル（1MBまでのJPEG形式のみ）
写真5のタイトル
写真5のファイル（1MBまでのJPEG形式のみ）
送信・掲載にあたっての連絡事項
送信・掲載に関することなど、え〜んじゃネットの入力担当者へのメッセージをご記入ください。
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